Согласия и формы

Образцы документов, которые подписываются на приёме вместе с договором. Многоточия — поля, которые заполняются при подписании.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Форма утверждена Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2021 г. № 1051н. Приложение № 2 к договору.

Я, …

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)

«…» … г. рождения, зарегистрированный по адресу:

(дата рождения гражданина либо законного представителя)

(адрес регистрации гражданина либо законного представителя)

проживающий по адресу: …

(указывается в случае проживания не по месту регистрации)

в отношении …

(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)

«…» … г. рождения, проживающего по адресу:…

(дата рождения пациента при подписании законным представителем)

(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее – виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

в Индивидуальный предприниматель Соколов Михаил Юрьевич

(полное наименование медицинской организации)

Медицинским работником …

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

«…» …202__ г.

(дата оформления)

Отказ от медицинского вмешательства

Форма утверждена тем же приказом. Приложение № 3 к договору.

Я,…,

(Ф.И.О. Пациента, число, месяц, год рождения / Ф.И.О. законного представителя Пациента, число, месяц, год рождения)

«…»…года рождения, зарегистрированный(ая) по адресу: …

при оказании мне/ лицу, законным представителем которого я являюсь …

(ФИО несовершеннолетнего/недееспособного лица, год рождения)

медицинских услуг в Индивидуальный предприниматель Соколов Михаил Юрьевич отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее - виды медицинских вмешательств):

(наименование вида (видов) медицинского вмешательства)

Медицинским работником_ …

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния).

Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид (такие виды) медицинского вмешательства.

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

«…» … 202__г.

Согласие на обработку персональных данных

Приложение № 5 к договору. Подписывается отдельно от договора.

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, …,

дата рождения …г., документ, подтверждающий личность: …, серия … № …, выдан … г., зарегистрированный (ая) по адресу: …,

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 года № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие Индивидуальному предпринимателю Соколову Михаилу Юрьевичу (ОГРН 325619600059661, ИНН 616612306380) (далее - «Исполнитель», «Оператор»), на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, реквизиты документа, удостоверяющего личность, контактные телефоны, адрес электронной почты, данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, - в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.

Предоставляю Исполнителю право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, блокирование, уничтожение.

Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем смешанной (автоматизированной, не автоматизированной) обработки персональных данных.

Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

В случаях, когда такое предоставление является обязательным в силу закона, Исполнитель вправе передавать мои персональные данные государственным органам контроля (включая, Роскомнадзор), прокуратуры, следственного комитета, судебной власти, внутренних дел с использованием бумажных, машинных носителей или по каналам связи.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение, может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие предоставляется на срок необходимый для достижения указанных целей обработки, но не менее срока хранения медицинской документации, установленного законодательством Российской Федерации. Я уведомлен(а), что срок хранения моих персональных данных, содержащихся в первичной медицинской документации, составляет не менее 25 лет.

Я оставляю за собой право отозвать данное согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

«…» … 202__г. /… / …

(подпись) (ФИО потребителя)

Согласие на получение информации о состоянии здоровья

Часть договора. Отмечается при подписании и может быть отозвана в любое время.

Я подтверждаю свое СОГЛАСИЕ/НЕСОГЛАСИЕ (нужное подчеркнуть), на получение информации, связанной с оказанием медицинских услуг, включая: напоминание о дате и времени приёма, уведомление о переносе записи, информирование о необходимости повторного визита. Информация направляется по адресу электронной почты:… или по номеру телефона:… (путем направления СМС-сообщения или путем совершения звонка).

Настоящее согласие может быть отозвано мной в любое время путем подачи письменного заявления.

«…» … 202__г. … /…/

(подпись) (ФИО Потребителя)

Сведения о состоянии здоровья относятся к специальной категории персональных данных (статья 10 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ) и составляют врачебную тайну (статья 13 Федерального закона № 323-ФЗ, статья 9 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 № 3185-1). Что это означает на практике — в разделе «Как проходит приём». Полный перечень документов — в разделе «Документы».